ANEMIA MEGALOBLASTICA
LA Anemia megaloblastica son un grupo de anemias arregenerativas, causadaspor al sintesis defectuosa de ADN nuclear, consistente en la disminucion de la velocidad de replicacion, con ARN preservado, provocando el retraso en la division celular y por lo tanto una hematopoyesis megaloblastoica : caracterizada por:
- Aumento de tamaño de los precursores de las tres series hematopoyéticas.
- Asincronía madurativa núcleo-citoplasmática (mayor maduración citoplasmática que nuclear).
- Eritropoyesis ineficaz con aborto intramedular, dando lugar a alteraciones bioquímicas.
- Eritrocitos de gran tamaño con aumento del volumen corpuscular medio (VCM) y de la hemoglobina corpuscular media (HCM), pancitopenia, hipersegmentación de neutrófilos y reticulocitopenia.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia mundial oscila entre el 2-5% del total de anemias, por detras de las anemias ferropenicas y de las de los trasnstornos cronicos, aumentando en los ultimos años debido al incremento de patologia gastrointestinal
Anemia por deficiencia de vitamina B12
La
deficiencia de cobalamina, ocasionada por diferentes causas, produce
anemia megaloblástica. La causa más frecuente es la malabsorción asociada a
gastritis crónica atrófica (anemia perniciosa), mientras que sólo se desarrolla
deficiencia de cobalamina secundaria a ingesta inadecuada en casos de
vegetarismo estricto
ETIOLOGIA DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
Deficiencia nutricional- Dieta vegetariana estricta
- Ancianos
Malabsorción
· Gástrica
- Anemia perniciosa
- Gastrectomía parcial o total
- Ausencia congénita de factor intrínseco
· Intestinal
- Síndrome de asa ciega y contaminación bacteriana
- Esprue tropical y celíaco
- Resección intestinal
- EICH
- Síndrome de Zollinger-Ellison
- Enfermedad de Immerslund
- Enfermedad intestinal inflamatoria
- Linfoma intestinal
- Pancreatitis crónica
- Infección por el VIH
· Otras
- EPOC
- Tabaquismo
- Interacción con fármacos: óxido nitroso, zidovudina, colchicina, neomicina
- Déficit congénito de transcobalamina II, oroticoaciduria, homocistinuria, aciduria
- metilmalónica
Anemia perniciosa o de Addison-Biermer
Es el paradigma de las anemias megaloblásticas tambien conocida como anemia perniciosa, pero hoy, el término "perniciosa" ya no es apropiado, pero se mantiene por razones históricas.
Es una anemia arregenerativa que se caracteriza por la presencia de glóbulos rojos de gran tamaño. Además del gran tamaño de estos glóbulos, su contenido interno no se encuentra completamente desarrollado. Esta malformación hace que la médula ósea fabrique menos células y algunas veces éstas mueren antes de los 120 días de expectativa de vida. En vez de ser redondos o en forma de disco, los glóbulos rojos pueden ser ovalados.
HISTORIA
La historia comienza en 1855 donde Thomas Addison descubrio un paciente con semblante pálido, languidez y e indisposición al esfuerzo. En los próximos 30 años, se hizo evidente que muchos individuos con este cuadro clínico tenían dolor, lengua lisa-roja, y entumecimiento digital y hormigueo, que ocasionalmente progresaba a la espasticidad y ataxia. A finales del siglo XIX, los pacientes con estas manifestaciones clínicas padecían atrofia de la mucosa gástrica y ausencia de ácido gástrico así como una anemia caracterizada por grandes eritrocitos ovales.
El término "anemia perniciosa" se aplicó en la jerga médica para la designación de los pacientes con esta llamativa constelación de hallazgos clínicos y de laboratorio.
Más adelante, a principios del siglo XX, en el año 1908, Richard Cabot informaba que la duración de la supervivencia entre 1.200 pacientes era de 1 a 3 años después de la aparición de la sintomatología.
Los experimentos de regeneracion de globulos rojos en perros condujeron a Peabody y Minot a iniciar de forma independiente ensayos dietéticos en tales enfermos.
En 1926, Minot y Murphy informaban de sus conclusiones en 45 personas con anemia perniciosa que habían sido tratadas con una "dieta especial" consistente en hígado braseado (casi crudo), junto con carne de res o de cordero y fruta fresca. Al final de la primera semana de tratamiento, un aumento notable en el número de nuevos glóbulos rojos (reticulocitos) estuvo acompañado con una mejora en el bienestar. Dentro de 2 a 4 meses, el recuento de células rojas se elevó a niveles normales en casi todos los individuos que fueron capaces de adherirse a la dieta prescrita. En muchos, se observó una mejoría dramática en las manifestaciones neurológicas.
En 1934, el Premio Nobel de Fisiología y Medicina fue otorgado a Minot, Murphy y Whipple "en reconocimiento pos sus descubrimientos de la terapia de hígado en las anemias".
La notable eficacia de este tratamiento en una enfermedad incurable hasta ese momento y generalmente fatal provocó una búsqueda vigorosa del principio activo en el hígado responsable de la cura. En colaboración con Edwin Cohn, un químico de la Facultad de Medicina de Harvard, Minot y Murphy fueron capaces de probar la eficacia de extractos de hígado purificados en la condición megaloblástica.
El fraccionamiento bioquímico de estos extractos, junto con el desarrollo de un ensayo microbiológico, finalmente condujo al aislamiento y caracterización parcial de la vitamina B12 en 1948 por Karl Folkers.
En 1973, Robert Woodward y su equipo en la Universidad de Harvard lograron la síntesis química de esta la vitamina B12.
Posteriores análisis de William Castle y otros investigadores mostraron que el factor intrínseco en el jugo estomacal era una proteína necesaria para la absorción de pequeñas cantidades de vitamina B12 en el intestino delgado distal.
ETIOLOGIA
Si bien existen diversos tipos de anemia megaloblástica, la causa de este trastorno se debe a uno de los siguiente factores:
- Deficiencia de ácido fólico (un tipo de vitamina B)
- Deficiencia de vitamina B-12 causada por la falta del factor intrínseco en las secreciones gástricas (del estómago); el factor intrínseco es necesario para la absorción de la vitamina B-12.
El tipo de anemia en la que falta el factor intrínseco se denomina anemia perniciosa. La incapacidad de producir factor intrínseco puede ser el resultado de diversos factores como la gastritis crónica, la gastrectomía (resección total o parcial del estómago) o algún trastorno autoinmune (el cuerpo ataca a sus propios tejidos). Otros tipos de anemia megaloblástica pueden estar asociados con la diabetes tipo 1, la enfermedad tiroidea y antecedentes familiares de la enfermedad
Otras causas menos freceuntes son los farmacos citotoxicos(antineoplasicos o inmunosupresores) y los sindromes mielodisplasicos
ETIOPATOGENIA
Existe una sintesis deficiente de ADN nuclear lo cual lleva a asincronía, ya que se presenta una mayor maduración citoplasmática con respecto a la nuclear, en parte dada por la hemoglobinización adecuada que detiene la división celular y también asociada a una prolongación de la fase S, lo cual se traduce en células grandes con cromatina reticulada, y al haber hemoglobina en cantidades normales esta anemia se presenta como macrocítica sin hipocromía.
Además se ve afectada la serie mieloide, megacariocítica y células de recambio celular rápido, como lo son la piel, mucosas y epitelio gastrointestinal, con lo cual existen diversos hallazgos clí-nicos y de laboratorio clave para el diagnóstico
CUADRO CLINICO
A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la anemia megaloblástica. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas generales que se pueden presentar son:
- Entumecimiento u hormigueo en pies y manos.
- Irritabilidad.
- Astenia y adinamia
- Taquicardia.
- Manifestaciones neurológicas: Sínd. mielinosis funicular, def . Vit B12
- Manifestaciones digestivas:
- Dolor lingual
- Anorexia con pérdida de peso
- Flatulencia
- Náuseas.
- Diarrea.
- Lengua repapilada glositis de Hunter, y con menos frecuencia ragadías.
DIAGNOSTICO
1. Clinico
2. Laboratorial
HEMOGRAMA
- Anemia macrocítica normocrómica
- Hemoglobina 8-9 g/dl
- VCM >100 fl (normal si se asocia a disminución de hierro por enfermedad crónica o a rasgo talasémico)
- HCM aumentado
- CHCM normal
- Reticulocitos disminuidos
- Leucopenia y trombopenia variable
FROTIS PERIFERICA
- Eritrocitos: macrocíticos, anisocitosis, anillos de Cabot
- Neutrófilos polisegmentados (pleocariocitosis)
- Algunos autores defienden que la presencia de más de un pleocariocito es prácticamente diagnóstico de anemia megaloblástica
- En presencia de pleocariocitos junto con anemia microcítica se puede diagnosticar un cuadro de ferropenia con déficit de cobalamina
- Anisocitosis plaquetaria
- En hipoesplenosis funcional y esplenectomía: eritrocitos con cuerpos de Howell-Jolly (restos
- de ADN) y punteado basófilo (cúmulos de proteínas y hierro)
- LDH aumentada: se correlaciona con el grado de intensidad de la anemia
- Lisozima aumentada debido a la granulopoyesis ineficaz
- Ferritina sérica aumentada Por eritropoyesis ineficaz
- Bilirrubina total aumentada
- Hierro aumentado
- Haptoglobina disminuida
MEDULA OSEA (permite confirmar el diagnóstico y excluir otros cuadros hematológicos similares)
- Hiperplasia eritroide
- Eritropoyesis ineficaz con aborto intramedular, dando lugar a:
- Asincronía madurativa núcleo-citoplasmática
- Cromatina muy reticulada
- Megaloblastos polinucleados
- Anillos de Cabot
- Cuerpos de H-Jolly
- Aumento de sideroblastos y de hierro
- Gránulos proteicos
- En el mielograma la característica su tonalidad azulada por lo que es denominada "médula azul" , dada por la megaloblastosis de la serie roja con formas atípicas de intensa basofilia.
- Aclorhidia resistente a la pentagastrina, por lo que aumenta la gastrina plasmática y disminuye el pepsinógeno I
- Algunos autores establecen el diagnóstico de anemia perniciosa si detectan baja concentración de cobalamina junto con un pepsinógeno I bajo
Son muy específicos de la anemia perniciosa sobre todo los anti-FI, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico
NIVELES DE FOLATOS
- Folato sérico normal: 4-12 ng/ml
- Folato intraeritrocitario: bajo en el 50% de los casos
La prueba de Schilling se realiza para detectar la absorción de vitamina B12. En la prueba de Schilling, se miden los niveles de la vitamina B12 en la orina después de la ingestión de vitamina B12 radioactiva. En la absorción normal, el íleon (porción del intestino delgado) absorbe más vitamina B12 de la que el cuerpo necesita y excreta el exceso en la orina. En la absorción anormal, sin embargo, se excreta poca cantidad o nada de vitamina B12 en la orina.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es importante realizar un diagnóstico diferencial con otras causas de anemia macrocítica no megaloblástica tales como:- Artefactos de los autoanalizadores
- Hiperglucemia
- Crioaglutininas
- Sangre conservada
- Hiponatremia
- Aumento de la eritropoyesis normal
- Anemia hemolítica
- Anemia posthemorrágica
- Aumento de la superficie eritrocitaria (por aumento de lípidos de membrana)
- Hepatopatía crónica/cirrosis
- Ictericia obstructiva
- Postesplenectomía
- Mielodisplasias
- Hábitos tóxicos
- Alcoholismo
- Tabaquismo
- Hipotiroidismo
- Metástasis medular
- Obstrucción crónica al flujo aéreo (OCFA)
- Idiopática
Al inicio del tratamiento es importante confirmar el diagnóstico de anemia perniciosa y evitar la
administración de folatos en monoterapia, puesto que puede corregir la anemia, pero agrava las lesiones neurológicas.
El tratamiento tiene tres objetivos: a) Corregir la anemia
b) Prevenir y estabilizar la clínica neurológica
c) Normalizar los niveles de Vitamina B12
DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO
La dieta, absorcion y almacenamiento es importante para saber la posible causa:
Sabiendo que la principal causa más frecuente es por ingesta deficiente, especialmente en alcohólicos y ancianos, aunque tambien podria darse en el embarazo aunque esto ya disminuyó debido a la profilaxis con acido folico.
Dosificacion de acido folico
Los mas utilizados son el Acido folico y el acido folinico:
- La dosis habitual de ácido fólico por vía oral es de 5 a 10 mg al día
- El acido folínico de 15 mg al día.
Los valores normales de folato son :
- Sérico 5 – 30 ng/ml
- Intreritrocitario 150 – 800 ng/ml
DEFICIENCIA DE VIT. B12
Consiste en administrar vitamina B12 con tres objetivos : - Corregir la anemia y las posibles alteraciones epiteliales.
- Reducir los transtornos neurológicos como prevenir su aparición .
- Normalizar los depósitos de vitamina B12.
La Cianocobalamina –
Hidroxicobalamina- IM ,no es toxica.
Existen varias modalidades
de tratamiento pero el mas utilizado es:
*1000 ug/día de vit. B12 i/m durante
la primer semana
*1000 ug de vit. B12 i/m dos veces
por semana durante la segunda semana
*1000 ug de vit. B12 i/m semanal
durante las próximas 4 semanas
Continuando con 1000 ug por mes o
cada dos meses de por vida de acuerdo a la causa.
En la malabsorción congénita del folato Se produce por la no absorción de folato en el intestino y la ausencia de transporte del mismo al líquido cefalorraquídeo, lo que provoca anemia megaloblástica grave junto con alteraciones
importantes en el SNC. Los niveles de folato sérico son bajos y nulos en líquido cefalorraquídeo (LCR). La administración de folato corrige la anemia, pero no los síntomas neurológicos.
En la deficiencia de transcobalamina II
Es una enfermedad autosómica recesiva que se observa durante el primer año de vida, y que requiere un diagnóstico precoz debido al daño grave e irreversible que produce en el sistema nervioso central (SNC). Se presenta con pancitopenia brusca, vómitos, diarrea, úlceras bucales e infecciones bacterianas de repetición. Se observan niveles de folato y cobalamina normales, megaloblastosis medular y prueba de Schilling alterada que no se corrige con FI. Se puede realizar un diagnóstico prenatal midiendo los niveles de TC-II. Se trata administrando vitamina B12 por vía intramuscular.
BIBLIOGRAFIA
1. Diagnostico y tratamiento de la anemia megaloblastica - F.L. Reinoso Péreza, I. Rivas Pollmara, R. de Paz Ariasa y F. Hernández Navarroa."Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Universidad Autónoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid."
2. HEMATOLOGIA Diagnostico y Terapeutica - Guido OSorio Solis
3. Savalne- Historia de la salud y medicina.
4. Apuntes de Hematologia - Facultad de medicina Univalle
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